特异性髁突吸收诊断及治疗分析

来源：中文期刊网位置：医药卫生时间：13-05-28 09:03

大量研究显示，具有TMD症状的患者大多存在RANKL/OPG比值失调的情况。有研究认为，17β-雌二醇能够促进OPG的释放，抵抗局部或全身的炎症因子作用，对骨起保护作用。当17β-雌二醇不足时，机体局部或全身发生的炎症反应将可能加快骨吸收，抑制骨形成。Liang等发现，当人牙周细胞与17β-雌二醇接触时，OPG生成量将增加。类似的反应亦会出现在人颞下颌关节细胞中。当循环血液中的17β-雌二醇的含量始终处于较低水平时，会促进炎性细胞因子的产生，导致关节炎症以及骨质密度降低。亦有学者认为髁突的缺血性坏死是ICR的致病因素。有学者认为，髁突后斜面的病理压力作用在盘后韧带软组织，使髁突的血运循环受到限制，导致髁突的无菌性坏死。这个理论的支持者认为：髁突的血运重建将会是一种有效的治疗方法。还有学者认为ICR的发病机制可能是由于颞下颌关节的负荷超过了机体的适应能力，导致髁突非功能性改建。可能的致病因素有：咬合治疗、结构紊乱性疾病、不稳定等。王玉良等认为，髁突发育不足亦是该疾病的易感因素，由于髁突体积减小导致其功能面积减小，使单位面积承受的负荷增加，致使髁突乃至下颌支适应性改建。当关节区承受异常应力刺激或外来因素刺激时，髁突吸收活动增强，即发生髁突的吸收。

诊断

当患者具有以下特征时，ICR应被高度怀疑。1）15~35岁的女性，通常男女比例为1∶9；2）处于生长迸发期的女性更为常见；3）多累及双侧髁突；4）可伴有颞下颌关节症状，但大多数患者颞下颌功能状况较好，没有明显的张口受限、关节疼痛；5）易发生于骨性Ⅱ类错畸形，高平面角及下颌平面角、下颌后缩伴有或不伴有前牙开。Hoppenreijs等[16]研究“开”型髁突吸收和“深覆”型髁突吸收时发现，“深覆”型髁突吸收发生于髁突顶部，而“开”型髁突吸收发生于髁突前斜面。ICR多为“开”型。2.1评价患者常诉咬合及面部美观逐步恶化，可伴有TMD症状，但多数患者症状轻微或不存在。有研究曾报道，25%的患者没有TMD症状，病变累及双侧时，可见下颌对称性后移及前牙开。当病变仅累及单侧时，下颌牙中线及颏部偏向病变侧，病变侧可表现为Ⅱ类错、反、后牙不稳定等症状，对侧可出现开。同时，临床医生应当仔细询问患者的病史，排除继发性髁突吸收。观察患者不同时期的照片对诊断亦有所帮助。

影像学检查

1.全景片：髁突体积变小，高度降低，表面形态不规则，角前切迹加深。2.侧位片：双侧受累时，侧位片可表现：1）骨性Ⅱ类错；2）前牙开；3）高平面角；4）高下颌平面角；5）下颌支高度降低；6）严重的病例可出现口咽呼吸道缩窄；7）髁突吸收处于活跃期时，通过一系列的侧位片对比可发现缓慢、渐进性地下颌后缩。单侧受累时，侧位片可表现为：1）病变侧骨性Ⅱ类错；2）对侧开，两侧下颌下缘不对称，两侧下颌支高度存在差异。3.磁共振成像：磁共振成像显示：1）髁突体积减小；2）髁突骨皮质失去连续性；3）滑膜增生；4）有时可见关节盘前移位或伴有穿孔。4.放射性同位素扫描：锝同位素骨扫描可明确ICR是处于静止期或活跃期。Kaban等[17]确定了成人及儿童下颌骨锝标记双膦酸盐配合物摄取量的标准值。髁突吸收处于活跃期的患者，其放射性同位素的摄取量超过正常值2倍标准差。

治疗

ICR的治疗目标包括：1）改善患者颅面畸形；2）减少疼痛，增加关节功能，预防关节损伤进行性加重。治疗的总体原则首先是采用无创治疗，观察患者的反应，其次再考虑使用微创治疗或手术治疗。关于ICR的治疗方法目前尚有争议。ICR的患者越早对其进行颞下颌关节减压治疗，其髁突吸收越少[18]。如明确ICR诊断后，应及时采用板减轻下颌关节的负荷，防止或减轻关节不适和肌肉亢进症状。有学者认为，髁突吸收稳定状况持续1年，影像学检查即证实髁突吸收已停止，方可采用正畸、正颌治疗。正颌手术被用于改善患者的颅面畸形。如果患者术前髁突吸收处于活跃期，术后复发率极高，即使髁突吸收处于静止期，正颌手术也可激活髁突，使其再次进入活跃期[19]。有研究报道了6名髁突吸收行正颌手术治疗的患者，观察发现5名患者术后出现了远期吸收。Crawford等报道了7名行双侧下颌升支矢状劈开截骨术后复发的ICR患者，7名患者均再次接受正颌手术治疗，结果5名患者术后再次复发。由此可见，对于ICR患者来说，单纯的手术治疗并非是最佳的治疗方法。

Wolford等提出了一种治疗ICR的方案，即通过颞下颌关节手术切除增生的滑膜组织，重新定位关节盘，韧带修复，同时结合正颌手术改善患者的面型。该方案可获得较为理想的结果及稳定性。然而此方案仅适用于髁突吸收不严重，尚有足够剩余髁突组织的患者。当髁突严重吸收甚至缺失时，可考虑髁突重建。有学者提出切除髁突，通过肋骨软骨移植重建髁突来治疗ICR。Huang等报道了5名接受该手术的患者，均获得了长期稳定的美观性和功能性。Troulis等的研究亦再次证实了此种方法的长期稳定性。Padwa等认为，肋骨软骨是一种理想的供体材料，因为肋软骨关节可提供“生长中心”。同时，为了避免移植后的过度生长，尤其是处于生长发育期的患者，所移植的软骨帽大小应在1~3mm内。移植后应行坚强固定，并提供2~3mm的后牙开距离，以补偿肋骨软骨愈合和重塑过程中垂直高度的丧失。

亦有学者建议采用人工关节，来改善患者的不适症状及应用功能。关于人工关节重建，对其结果及稳定性最长的随访时间是14~16年。在这些研究中，患者下颌功能和生活质量均得到了显著提高。与膝关节、髋关节重建相似，颞下颌关节假体使用的材料由超高分子量聚乙烯和钛、铬、钴、钼等组成。然而，假体植入亦存在材料的磨损及潜在的设备故障等隐患，临床上需要仔细监控。关节重建通常采用耳前及下颌下的口外切口，术后会留下轻微的疤痕组织。ICR的诊治对临床医生来说是一个相当大的考验，需要正畸、正颌、颞下颌关节专科医生的协同配合，才有可能获得较为理想的诊疗效果。

本文作者：余赛男杜熹单位：四川大学华西医院正畸科

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