专家眼科学术思想综述

来源：中文期刊网位置：医药卫生时间：13-05-28 09:03

中西互补取长补短

任何事物都是一分为二的，中医西医各自有其优点和不足。中医辨证施治，整体观念强，这恰好是西医的弱项，西医容易头痛医头、脚痛医脚;而中医却不会用现代技术来壮大自己，所以中西医互补尤显重要。李熊飞所主张的中西医互补是指在理论上融汇贯通，然后指导应用于，而不是拿一味中药和一种西药两下的凑合。当今之世，应掌握运用现代之先进理论和检查手段，以助祖国医学诊治之不足。例如:内障眼病，泛指水轮疾病，即包括发生于瞳神及后一切组织的病变，在临床上，这些内障眼病，除了视力改变，全身症状几乎没有，这又如何辨治?这时，我们必须通过检眼镜等，利用西医的内眼解剖名称协助诊断。例如视瞻昏渺，西医诊断为“中浆”或“中渗”，李熊飞根据眼底检查，辨证分为3型。水肿型:眼底见视网膜新鲜渗出、水肿，治以利水消肿，方用“中浆一号”，药为:白茅根20g，益母草20g，萹蓄15g，瞿麦15g，桂枝10g，茯苓15g，猪苓10g，泽泻10g，白术10g。该方实际为五苓散加白茅根、益母草、萹蓄、瞿麦，以利尿通水消肿，使水湿从小便出。血郁型:眼底见视乳头充血，或黄斑区暗红，或有渗出物。此乃肝失调达，气滞血郁，雍遏目窍所致。治以行气活血，用“中浆二号”:当归20g，红花10g，丹参30g，前仁车前子10g，淫羊藿30g，赤小豆30g，首乌30g，益母草20g。考虑此型多为水肿转换而来，为功伐太过，而加淫羊藿、首乌，且剂量大，以扶正祛邪。肝肾不足型:眼底见视网膜色素沉着及陈旧病变，中心凹反光消失或不明显。此乃肝肾两亏，目失濡养所致。治以补益肝肾，方用“中浆三号”:生地黄、熟地黄、黄精、石斛、玉竹、桑椹、草决明、首乌、望月砂、夜明砂。该方着重补阴，望月砂、夜明砂为明目佳品。因此，李熊飞认为，对于一些眼底病，可以局部辨证为主，不必拘泥于悉证俱备。像上述3型，只要主症具备，根据眼底3项，即可辨证施治，而其疗效颇佳，这也是我们中医眼科发展的一个思路，值得探索。

善用寒凉不远温热

李熊飞老医师常言:“自古目病多火热”。《素问•至真要大论》病机十九条，属火热者十，“温邪上受”是指热性病的发病特点，即病位在上，目为清窍，居各窍之上，因而眼目为病多火热。《素问•至真要大论》曰“热者寒之”。如病在气轮，常累肺卫，暴风客热、风栗、椒疮、金疳等，宜用桑菊银翘等清凉宣泄之品凉散之;病在风轮，属肝胆，多在气分，如聚星障、凝脂翳、“金井蓄脓”等，宜用苦寒泻火之剂，佐以疏风清热之品，药用龙胆草、黄芩、黄连、蒲公英、生石膏之辈。病在风轮，虽属肝胆，但也与心有关，因黄仁乃心血所营。若气营两燔，或血热妄行，如急性“瞳神紧小”及其所致的“金井蓄血”，则宜用清热凉血之剂，药用羚羊角、生地黄、丹皮牡丹皮、栀子之类。外眼热性病后期，见局部轻度充血，患眼干涩不适，则宜用滋阴生津之品，如桑椹子、女贞子之类。李老虽善用寒凉，但仍注重辨证，象真寒假热之眼病，红肿不甚，疼痛绵绵，羞明畏光，得温热则安，形寒肢冷，二便自调，或便稀溺清，口渴饮热，脉沉细微，苔薄白而润，此乃陈寒涸冷之证，虽属少见，亦不容忽视，麻黄、细辛、蔓荆、藁本、羌活、防风、川芎、白芷、附子之属，势在必用。某患者慢性角膜炎，观其处方，皆龙胆泻肝之类，李熊飞认为此乃苦寒伤正，寒邪凝滞之故，遂用四味大发散(麻黄绒、蔓荆、藳本、细辛、生姜)，治之而愈。眼底病属水轮，他认为并非仅为肝肾所主，而应为五脏所主，有表里寒热虚实之别。辨证时应以八纲为纲，五脏为目，刚举则目张。如出血性眼底病，部位则有表里之分，浅层者呈火焰状，深层者呈园点状或大片不规则状，用药则有轻重之分，治疗也有久暂之别;视网膜视炎多属肝郁化火，治宜清肝泻火;眼底渗出病变，多为寒湿阻滞，病多在脾，治宜健脾温阳，散寒利湿;而眼底退行性病变，则以肝肾虚位主，治宜根据气血阴阳分而治之。总之，李熊飞用药，对外眼病偏用寒凉，而内眼病应为温补为主，药宜缓进，不可大剂，同时应注意全身和局部的病情变化，随证加减，灵活变通。

精察局部重视整体

李熊飞老医师精于眼局部望诊，并注重眼与全身脏腑的关系。他认为眼睛虽小，但“五脏六腑之精气皆上注于目”，且“目者，宗脉之所聚也”，故眼睛能在不同程度上反映机体的状况。一个合格的眼科医生，首先必须是一个合格的医生。否则，临证之时，就会只见树木，不见森林，陷入盲目被动之中，甚至误诊。1998年4月，患者王某，男，25岁，针眼反复发作年余，在本市多家医院切开排脓数次，诊断为针眼，而予清热祛风中药，皆桑菊银翘之类，点用抗生素眼药水，治疗10d，症状无缓解，静滴青霉素、氨卞青霉素，仍效果不佳。此次复发5d，查右眼上睑内眦局部红肿，脓点不显。追问病史，患者自述多渴喜饮，小便量多，查血糖升高，尿糖(+++)，乃诊为“消渴病”，给予消渴方，数剂症减，再服针眼愈，未复方。此病案也就是多家医院诊治不细，只顾局部，而未考虑其多饮多渴、小便多等全身症状，一味祛风清热解毒，而未顾及阴虚津亏，其针眼之热，应为阴虚津亏之内热。由于李老问诊仔细，辨证精确，重视整体，该病才得以治愈。对于眼局部诊察，他有自己独特方法。如见患者两眦角有乳白色或灰白色分泌物，多患有沙眼或其它慢性结膜疾患。望白睛上的血管分布及距角膜缘的远近，可测知病的轻重。他认为，正常人的白睛上部有少许血管，弯曲向下伸延，末端有如纺倕，如果血管少，颜色鲜红，距角膜缘远者病轻，反之则病重。望角膜上有弧如老年环而浑浊蓝色者，主男子淋浊、妇女带下病。凡此种种，值得研究。李熊飞认为，在眼科治疗上，除了药物外，还要重视手术。他博学多识，活到老、学到老的精神，强调整体观念、辨证施治的治学经验，值得我们去学习，并发扬光大。

善用经方发扬光大

李熊飞老师精眼科，但对内、外、妇、儿也颇有研究，且求医者甚众。所以李老师许多药方宗于内科，对各家学说兼收并蓄，毫无偏见，对仲景方尤为推崇，因而善用经方，并将之发扬光大。(1)防己黄芪汤加味:由防己10g，黄芪30g，白术10g，甘草10g组成。功效:益气健脾，利水渗湿。主治暴盲(视网膜脱离)，眼底网膜有水肿或网膜下积液者。该方原为风水表虚证而设，但治视网膜脱离，利水之力不足，临床常用防己黄芪汤加茯苓30g，前仁车前子20g，猪苓10g，党参30g，益母草10g，丹参20g。该方以防己祛风行水，黄芪益气固表，且能行水消肿，二药配伍，扶正祛邪，相得益彰，共为君药;以党参、黄芪益气利水，白术、茯苓、前仁车前子、猪苓、益母草健脾利水消肿，水湿得去，视网膜脱离自平伏，共为臣药;网脱患者，多见脱离网膜血管屈膝爬行，易治瘀血，故以丹参活血化瘀，现代研究该药可促进血液循环，促进网膜细胞功能恢复，共为佐药;使以甘草，培土和中，调和诸药。案1王某，男，35岁。主诉左眼视蒙6d，纳可，头晕，苔薄白，脉细数。视力右:1．5，左:1．0;视野左眼颞侧缺损约25～30°;眼压:左眼10．24mmHg，右眼18．89mmHg;查左眼底视网膜颞侧青灰色隆起约+2D，表面血管暗红色爬行。诊断为左眼视网膜脱离，嘱卧床休息，予上方6剂服用，自觉症状减轻，后再服20剂，自觉症状消失，各项复查正常。(2)越婢加半夏汤:由麻黄5g，生石膏30g，法半夏10g，生姜5g，大枣3枚组成。功效:辛凉宣泄，清肺泄热。主治原因不明之眼突症、白睛青蓝。该方麻黄为君，取其宣肺而泄邪热，是“火郁发之”之义。但其性温，故配伍辛苦大寒之石膏为臣药，而且用量数倍于麻黄，使宣肺而不助热，清肺而不留邪。该方在《金匮要略》中原治饮热郁肺之咳喘，李老师据原文:“目如脱状”，而引治原因不明之眼突症，效若桴鼓。李老认为:白睛属肺，肺热亢盛，煎熬阴血，气血瘀阻而至白睛青蓝或隆起眼突，故引用本方辛凉清肺。本方虽有麻黄之辛温，又以大寒之生石膏克制，使之清肺而不上火，故服用时，辨证准确后可较长时间服用。案2陈某，男，25岁，双眼胀突，畏光流泪，反复3年，伴口渴咽干。查:双眼白睛混赤，外眦部白睛紫蓝色隆起，苔黄，脉弦。诊断为白睛青蓝。予越婢加半夏汤5剂，症减;再服20剂而愈，至今未复发。(3)白头翁汤:由白头翁15g，黄柏10g，黄连10g，秦皮15g组成。功效:清热解毒凉血。主治暴风客热，天行赤眼。方以白头翁清血分热毒为君药;黄连、黄柏清热泻火为辅佐药;秦皮清肝经之热，李老认为凡眼目红痛，畏光流泪者，皆可加秦皮。在《金匮要略》中，本方虽为治厥阴热利方，患者有“热利下重”，“下利欲饮水”，但原因为“以有热故也”。天行赤眼暴翳为急性结角膜炎，实为肝经郁有邪热，加之外感时疫之邪，内外合邪所致。用本方清热解毒凉血，风重加金银花、菊花、荆芥、防风之类祛风清热。局部出血则辅以丹皮牡丹皮、紫草凉血化瘀。本方以凉血为主，凉血易致血瘀，故临证视其是否有瘀血注意加减。案3刘某，女15岁，双眼红痛，畏光流泪10天，胶结，口苦咽干，便结;查苔黄脉弦数，白睛红赤浮肿，并见点片状溢血，黑睛星翳簇生，2%FL(+)。诊为天行赤眼暴翳。予本方加紫草10g，牡丹皮10g，柴胡10g，白蒺藜10g，5剂症减，10剂而愈。此外，尚有用小青龙汤加石膏诊治外障属风寒者，用金匮肾气丸专治肝肾阳虚之圆翳内障者，用桂枝茯苓丸治眼部瘀血证等，都是李老灵活运用经方之典范。

自创验方兼采众家

李熊飞老师治学，前承古人，后师今贤。通过长期的临床实践，形成了自己的学术特色，自创验方70个，花费了大量的心血，兹举代表方数例。(1)桑菊银翘蒲公英汤:由桑叶10g，菊花10g，金银花20g，连翘15g，蒲公英30g，防己10g，黄芪30g，白术10g，甘草10g组成。功效:祛风清热解毒。主治针眼、掓疮、暴风客热、天行赤眼、胬肉攀睛、聚星障等属风热外侵者。本方以金银花、连翘为君，既有辛凉透表、清热解毒的作用，又具有芳香避秽的功效;桑叶、菊花、蒲公英疏散上焦风热;佐以黄芪、白术益气健脾，清凉不伤脾胃，对眼科急性炎症性疾病均有良好效果。但对于伴有外感风寒或湿热初期者禁用。(2)扶正抗炎片:由黄芪40g，白术10g，枸杞20g，当归15g，生地黄20g，桑叶10g，菊花10g，甘草5g，钩藤10g，僵蚕10g，蝉蜕6g组成。功效:补益气血，祛风清热。主治圆翳内障、绿风内障、胬肉攀睛、漏睛等各类手术后病人;或体虚，加之风热外侵的患者。根据祖国医学理论，一方面患者术后损伤气血，故体质多虚;另一方面，术后病人多见畏光流泪、头目疼痛等外感风热症状。因此术后患者，证属气血虚弱，风热外侵。病性为虚实夹杂。遵照正气存内、邪不可干的理论，治则上，我们应该扶正祛邪，标本兼顾;治法上应补益气血，祛风清热。故拟本方治疗，其中黄芪为君，补气固表;臣以当归、白术、枸杞补益气血;再佐以桑叶、菊花、钩藤、蝉蜕、僵蚕祛风清热。全方补中有散，散中有补，祛邪而不伤正，扶正而不留邪，共成扶正祛邪之功。该方已制成片剂，并获1998年获衡阳市进步三等奖。证明，该方能提高人体抗病免疫能力，消炎抗菌，减轻或预防术后并发症的发生。注意事项:此方主要用于眼科手术后体质比较虚弱的患者，对于体质较好的患者则应少用。(3)羚羊地黄汤:羚羊角3～5g，生地黄15g，白芍10g，牡丹皮10g，栀子10g，黄芩10g，龙胆草10g，桑白皮10g，金银花20g，蒲公英30g，茺蔚子10g，蔓荆子10g，甘草5g组成。煎法:羚羊角(另包)3～5g先煎0．5h，再加诸药武火煎沸，再改文火煎10min。功效:清肝利胆，清热解毒。主治瞳神紧小症。瞳神紧小症与西医学中的虹膜睫状体炎相似，本症病因复杂，易反复发作，治疗不当，可并发白内障、青光眼或眼球萎缩而失明。在中医五轮学说中，虹膜属黑睛，内应于肝。肝主升发疏泄，需有肾水的滋养，肺金的制约，脾土的培育，其一有失，则肝木失其条达之性，肝经风热循经上攻头目而成本病。临床时需局部和全身症状参合分析，视病邪之属性，采取相应的治法。

本方适用于肝胆实热型的虹膜睫状体炎。其审证要点为:睫状充血，瞳孔缩小，口苦咽干，舌红苔黄，脉弦数等。方中羚羊角直入厥阴，清理头目;龙胆草为“凉肝猛将”，疗肝经邪热，为本方之主药。金银花、蒲公英清热解毒，增强清肝之力;黄芩、桑白皮清上，俾肺金肃降以制肝水;山栀子清三焦邪热，使热由小便而出;蔓荆子轻清上行，引药入病所，于泻火之中，寓疏散之意;肝若急，急食甘以缓之，故用生甘草清热解毒缓其急，且以甘味济龙胆草之大苦，使苦寒之性不伤胃气;肝主藏血，然热盛则伤络郁，故以芍药、生地黄、牡丹皮、茺蔚子养阴凉血散瘀。临床运用该方时，尚需随症加减;若房水混浊者，加陈皮、法夏、参三七，倍用龙胆草;眼疼拒按，加没药、琥珀，或倍用生地黄、牡丹皮;夜间痛甚者，加夏枯草、制香附;红肿热痛剧烈者，合白虎汤，并重用金银花;伴有前房积血者，合犀角地黄汤;血色鲜红加蒲黄、白茅根、仙鹤草;血色晦暗加桃仁、红花、益母草;有梅毒者，重用金银花，加大土茯苓剂量;有结核者，加百部、夏枯草、黄连;继发眼压升高者，加槟榔、枳壳，兼服石斛夜光丸。注意事项:本方药以寒凉为主，服用时注意应保护脾胃。案4罗某某，男，50岁，干部。1982年7月22日入院。9年前右眼患急性虹膜睫状体，经中西药治疗获愈，但此后常反复发作。1个月前，旧病复发，经某医院以激素、阿托品及中药治疗后，视力由0．3上升到0．7，恐再次复发，遂转我院进行中医治疗。检查:右眼视力0．7，睫状体充血(+)，角膜透明，房水闪辉阳性，虹膜纹理不清，瞳孔散大约5mm(药物性)，瞳孔缘9点处及晶体表面有少许渗出物，眼底未见异常。左眼视力1．0，未见异常。全身伴有双膝关节疼痛，口干苦，溲赤，大便不畅，舌红，苔黄而粗，脉弦。诊断为瞳神紧小症(慢性虹膜睫状体炎)。予羚羊地黄汤加大黄、元明粉各10g，花粉天花粉15g。5剂后眼部症状明显调理，于8月14日视力恢复正常，症状消失，痊愈出院，追访5年未见复发。另外，对于当今名医的一些好的治法，李熊飞也是十分推崇。如治疗视神经萎缩者，湘乡眼科名医刘佛刚认为是阴阳大虚，宜用当归生姜羊肉汤补之。李熊飞老师认为刘老的看法是有道理，尤其对于原发性视神经萎缩者，患者视力渐降，乳头苍白，在眼科辨证上均属虚，而目为肝窍，以血为本，肝血虚则目不明，故以血肉有情之品羊肉温阳补血，当归养血补虚，生姜温理通阳，并可酌情加用枸杞、桑椹等滋补肝肾之品，如果加用羊头一具，著水煎药，效果更佳。

作者：谭涵宇 罗维骁 欧阳云 王芬 彭清华 单位：湖南大学第一附属医院眼科重点学科 湖南衡阳市爱尔眼科医院