眶内植入分子式眼台手术的选择

来源：中文期刊网位置：医药卫生时间：13-05-28 09:03

术后处理:①全身用药:每天用青霉素800万U和地塞米松5mg，静脉滴注，3～5d，云南白药2片，3次/d，口服，共3d。②局部处理:患眼连续加压包扎3d，隔日换药，7d拆除结膜缝线，并戴眼模出院。1个月后佩戴义眼片。疗效标准义眼台活动度评价指标:以龙胆紫标出义眼台中心点，优:左右移动＞20mm，上下移动≥10mm;良:10mm≤左右转动＜20mm，5mm≤上下移动＜10mm;差:左右移动＜10mm，上下移动＜5mm。学分析应用SPSS10．0统计软件，根据资料性质作Fisher’s精确检验，P＜0．05为差异有统计学意义。2结果2．1眼窝饱满程度67例患者除2例患者合并眶骨折外术后仍有轻度塌陷外，余患者均义眼台植入术后眼窝饱满，1个月后佩戴定做义眼片，与健眼对称，活动与健眼同步。

义眼台植入手术时机的选择Ⅰ期植入义眼台因解剖结构清晰，眼外肌寻找容易，组织无粘连，所以术后可以获得较好满意度，而且在摘除眼球的同时植入义眼台，手术一次完成，减轻患者二次手术的痛苦，并减轻经济负担。Ⅱ期手术因经过几个月或几年的时间，其眼眶解剖受到破坏、眶内容萎陷、眶脂肪丧失、眼外肌挛缩及纤维化、周围组织粘连和瘢痕形成，术中不易分离眼外肌，这些因素均会影响手术的效果［2］。眼外肌寻找困难，筋膜组织通过分离也难以达到原有解剖层次，导致术后难以获得良好活动度，所以义眼台Ⅰ期植入不但保持了良好的活动度，而且手术操作简单，从以上角度出发应在眼部条件许可的情况下首选一期植入。在Ⅱ期手术中眼外肌与周围组织粘连，术中寻找眼外肌困难，本研究在寻找眼外肌中的体会是:眼内容摘除术后，在巩膜瓣四条直肌相对应巩膜面，用斜视钩紧贴巩膜面钩取，有力量有肌纤维走行者即为眼外肌，对于眼球摘除术后者，可嘱其上下左右转动眼球，有凹陷处，即为肌止端。残留上眶区凹陷多见于Ⅱ期植入，可能由于经过一段时间后，眶内组织萎缩，再加上植入HA过小或由于合并眶骨骨折使眶容积较正常增大，如单纯植入眼台，不修复眶骨折，难以完全充填充丧失的眶容积。手术操作粗暴造成术后眶内脂肪组织进一步吸收［3］，义眼台与肌肉固定不牢，由于重力作用眼座向下移位，也可造成上眶区凹陷。

义眼台暴露和手术方式选择HA义眼台植入最常见的并发症是植入物暴露，1992年以来，国外学者报告植入物暴露发生率为1．6%～21．6%［4］，国内为15%左右［5］。所以植入义眼台的各种手术方式也是围绕如何能降低义眼台暴露率而开展。现在上常用的手术方式可分为自体巩膜包裹义眼台植入，其中又包括巩膜壳内植入，义眼台前表面包裹自体巩膜，以及一些改良式自体巩膜包裹义眼台，异体巩膜壳内植入，由于植入义眼台较小，术后眼窝饱满程度稍差，在眼球严重萎缩、眼内炎、恶性、严重感染和破损等情况下自体巩膜不足时，即需寻找合适的替代品;异体材料来源受到局限，不能满足大量临床整形病例对植入材料的需求;无巩膜包裹眶内直接植入义眼台不受包裹材料限制，手术步骤简单，义眼台直接与眶内组织接触，有利于血管长入，但义眼台前表面与筋膜层直接接触，增加了结膜裂开的机会，所以临床上对于选择何种手术方式植入义眼台一直是在探讨的问题。尤其是在自体巩膜不能利用时，不需要准备异体巩膜也减少了术后排斥反应的发生［6］。本课题就上述问题进行了研究，用3种不同手术方式，自体巩膜义眼台前包裹、异体巩膜包裹、无需包裹物，眶内直接植入义眼台，分析术后暴露率有无明显差别，术后结果是暴露率统计无显著差异，也就是说暴露的发生与是否有包裹物无明显关系，而无巩膜包裹眶内直接植入术式因不受包裹材料限制，手术操作简单，义眼台直接与眶内组织接触，有利于义眼台血管化形成血管，同时眼肌在义眼台前表面形成了一道眼外肌屏障，眼外肌富含血管，眼外肌直接附在义眼座上有利于义眼台的血管化，血管化的义眼座不仅暴露发生率低，而且不易发生急慢性感染等［7，8］。

本研究在术前、手术操作过程及术后的经验体会是:①术前30min肌内注射凝血酶，减少术中出血。②剪开球结膜在分离筋膜组织时掌握好分离层次，尽量减少损伤筋膜组织，尤其是Ⅱ期植入时，由于筋膜瘢痕增生及组织挛缩，分离时要贴近外层巩膜壁分离，减少损伤筋膜。③术中剪断视后，止血要充分，如有活动性出血，可用双极电凝烧灼止血，无活动出血后用温热眼水纱布加压填塞肌锥腔。④HA义眼台有较强的吸水性及吸附性，开封后应浸泡在庆大霉素与地塞米松溶液中，以免粘附纤维杂质而加重术后反应，同时有抗菌及减轻排异作用。⑤术中用钢球测量大小，植入合适大小球体，在儿童4岁以上尽量植入20mm眼台，12岁植入一般为成人尺寸，避免因植入过小眼台二次再行手术。⑥义眼台植入肌锥腔要有足够的深度，否则浮于表面易造成创口裂开HA义眼座暴露，创口愈合困难，结膜囊狭窄等。⑦筋膜层与结膜层游离要充分，无张力，缝合时用5-0可吸收缝线行褥式缝合，因为用可吸收缝线对前面覆盖结膜囊及结膜严密缝合义眼台前覆盖的结膜不会退缩，避免了结膜组织变薄，筋膜层缝合后检查有无义眼台暴露处，要达到严密缝合状态，这非常关键。⑧球结膜行连续缝合，术后加压包扎3d，不宜过早放开，防止出血，地塞米松5mg应用3d，减轻水肿反应。通过注意以上手术操作细节，可以尽量减少义眼台暴露的发生。总之，羟基磷灰石义眼台植入整容效果满意，Ⅰ期植入术后活动度比Ⅱ期植入好，条件允许的情况下首选义眼台Ⅰ期植入。术后主要并发症是义眼台暴露。3种术式术后义眼台暴露无显著差异。在自体巩膜不能利用及异体材料缺乏时，眶内直接植入义眼台术式简单，术后并发症少，无需材料包裹，是临床可以广泛应用的手术方式。

作者：梁娜 宋秀君 韦敏 吕伟 陈宁 孟宏江