视网膜综合医治的临床简析

来源：中文期刊网位置：医药卫生时间：13-05-28 09:03

使用Log-rank方法进行生存率差异的分析，其余组间比较采用卡方检验。RetCamⅡ眼底检查的变化A期和B期的23只眼肿瘤对光凝或冷冻的反应良好，经治疗后全部萎缩钙化或瘢痕化;C期、D期和E期经综合治疗后其中29只患眼的瘤体缩小钙化，病情稳定;有2只患眼因冷冻后发生玻璃体积血或视网膜脱离而行眼球摘除术;有6只患眼并发渗出性视网膜脱离，经化疗治疗后5只患眼的渗出逐渐吸收，视网膜复位良好。所有患眼中玻璃体种植播散的有15只眼，视网膜种植的18只眼;经治疗后复发出现新发病灶或玻璃体种植的9只眼;52只保留的眼球中有4只E期患眼无光感，其余患眼均有一定的视力。患儿生存率分析67例经过综合治疗的患儿中，除2例双眼E期患儿死亡外，其余均生存至今，总生存率为97.0%(65/67)。A、B、C、D和E期生存率分别为100.0%(8/8)、100.0%(15/15)、100.0%(6/6)、100.0%(23/23)和86.7%(13/15)，A～D期生存率差异无学意义(P＞0.05)，但与E期比较，其差异有统计学意义(P＜0.05)。2.3患儿保眼率分析所有92只患眼中，保眼成功的有52只，眼球摘除的40只，总的保眼率为56.5%，其中A期和B期的保眼率均为100.0%;C、D和E期的保眼率分别为77.8%、51.4%和16.0%，A期和B期的保眼率差异无统计学意义(P＞0.05)，其余各期之间差异有统计学意义(P＜0.05)。2.4眼球摘除的病理分析在摘除的40只眼球病理检查中，有10只未见脉络膜浸润及视侵犯，其余30只中脉络膜浸润或视神经受到侵犯的有26只。

在12例单纯采用眼球摘除术治疗的患儿中有5例有脉络膜或视神经的侵犯，而在综合治疗后无法保眼的28例摘除的眼球中有21例有脉络膜或视神经的侵犯，两者之间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。其余7例中3例未见脉络膜浸润或视神经侵犯，4例肿瘤组织大片坏死，眼球萎缩。视网膜母细胞瘤作为婴最常见的眼内恶性肿瘤，其发病率有上升趋势。虽然近年来对RB的发生及发病机制的研究有长足的进步，但在治疗中仍有不少问题和困难尚待探索研究。RB多发于＜2岁的婴幼儿，致使其难以被早期诊断发现，就诊患儿多处于中晚期，使RB治疗相当棘手［4］。随着RB综合治疗的广泛运用，RB患儿的平均生存率逐步提高。在发达国家，RB患儿5年生存率可达95%以上，我国相关文献报道的RB患儿1.5－5年的生存率为78%～95%［5］。本组67例(92只眼)接受治疗的患儿中至目前有2例死亡，总生存率97.0%(65/67)，死亡患儿均为E期患者，与既往报道比较，患儿生存率有所提高，主要得益于近年来各地普遍开展的新生儿眼底检查，许多医院购置了RetCamⅡ，为婴幼儿眼底检查提供了有力的设备基础，提高了RB早期发现、早期诊断及早期治疗的比例，此外与医师对于RB治疗的新理念和分级诊断概念的提高有一定关系。

近20年来，随着医疗和生活水平的提高，RB临床治疗的目标正逐渐转变为提高患儿生存质量，即采用综合治疗的手段保存眼球并尽可能保存一定的有用视力，这一目标也对临床治疗提出更高的要求。外放射治疗作为传统RB治疗手段造成患儿眼眶及其他组织的损伤，且可引起致命的第二肿瘤，目前已逐渐退出主流治疗方法，现代综合治疗手段主要以化疗为主结合眼部局部治疗如激光、冷冻等，随着新一代安全有效的化疗药物应用于临床，全身化疗在RB治疗中越来越受到重视。目前治疗RB的常用化疗药物主要是长春新碱、依托泊甙、卡铂等，有研究发现环孢素A可以阻断细胞膜上的多重耐药泵，从而增加化疗的效果。Chan等［6］在CEV方案的基础上增加了环孢素A，使有效率达到88%以上，而且对一些中晚期的、放疗失败的、常规化疗后复发的以及肿瘤危及视神经或黄斑的病例，取得了满意的效果。通过本组RB患儿的治疗观察也发现由上述化疗药物组成的化疗方案对RB的治疗安全有效，未发现一些全身的严重并发症，患儿在化疗后的主要不良反应在于胃肠道反应、脱发及白细胞的降低，但经过对症治疗使用一些辅助药物后基本都得到了明显改善。本组患儿经化疗后多数瘤体明显减少，病灶钙化萎缩，视网膜下渗出液吸收，为病灶的光凝、冷凝等局部治疗创造了有利的条件，使大部分RB患儿避免了眼球摘除的不良预后。本组患儿中A期和B期的保眼率均为100.0%;C、D和E期的保眼率分别为77.8%(7/9)、51.4%(18/35)和16.0%(4/25)，总的保眼率为56.5%(52/92)，与国外报道的结果相似，只是E期的保眼率略低，这可能与我国的经济水平及患儿病情发现较晚有关。家长普遍对晚期肿瘤眼的治疗选择上较为保守，由于考虑到晚期肿瘤眼一般视力预后差，因此在治疗上多倾向于选择眼球摘除，也提示早期发现及治疗是避免眼摘的关键因素。同时本研究中2只患眼因冷冻后发生玻璃体积血或视网膜脱离而行眼球摘除术，提示局部治疗仍有造成严重并发症的可能，需要在临床治疗中进一步改善。

与冷凝治疗比较，光凝治疗的损伤要小得多，且疗效可靠，但要注意根据患儿肿瘤位置选择合适的波长，因为波长较大的激光穿透性高，治疗后的瘢痕也较大，因此对于后极部的病灶最好采用较短波长，如532激光来进行治疗，以达到减少损伤且较好保存视力的目的［7］。本研究还发现在摘除的40只患眼中有26只(65.0%)存在脉络膜或视神经的侵犯。在12例单纯采用眼球摘除术治疗的患儿中5例(41.7%)有脉络膜或视神经的侵犯，而在综合治疗后无法保眼的28例摘除的眼球中有21例有脉络膜或视神经的侵犯(75.0%)，两者比较差异有统计学意义(P＜0.05)。国外最新文献报道E期RB患儿的保眼化疗可能造成肿瘤的转移而使患儿的死亡率升高［8］。本研究对眼摘病理结果的分析也提示在RB的治疗中要适度掌握治疗分寸，即如何避免保眼治疗后带来的可能肿瘤转移问题，在何种情况下要及时坚决地摘除眼球或采取保眼治疗。怎样把握两者之间的平衡关系是今后需要深入研究和总结的关键问题。

作者：唐松 陆晓和 张国明 赵军阳 赵东升 刘桂琴 单位：南方医科大学珠江医院眼科 暨南大学深圳眼科中心 首都医科大学附属北京同仁医院眼科中心